我系学生的____________(填写亲缘关系)，是学生(法定、委派)监护人，孩子出校后的一切校外责任由我全权负责，与校方无关。
离宿学生监护人：
班主任审签意见： 班主任签名： 教导处复审(签章)
年 月 日
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